人妻aⅴ无码一区二区三区|99久久精品国产免费|亚洲精品无码久久久久久久久|国产精品一区二区 97

工傷認定申請表

來(lái)源：作者：時(shí)間：2013-07-09
分享到：

工傷認定申請表

工 傷 認 定 申 請 表
申請人：企業(yè)名稱(chēng)（工商執照為準）                                             
受傷害職工：李老四
申請人與受傷害職工關(guān)系：職工                            
填表日期：  xxxx年xx月xx日　



職工姓名  李老四 性別  男 出生日期   1966年x月x日
身份證號碼 123xxxxxxxxxxxxxxx 聯(lián)系電話(huà) 12345678900
家庭地址 農工省農民縣好人街11號 郵政編碼  1234567
工作單位 Xx公司（工商執照為準） 聯(lián)系電話(huà) 法人電話(huà)11111111
單位地址  詳細地址 郵政編碼  7654321
職業(yè)、工種或工作崗位  操作員 參加工作時(shí)間  到公司時(shí)間
事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因  事故時(shí)間：xxxx年x月x日， 地點(diǎn)：xxx，受傷主要原因：本什么傷到什么。 診斷時(shí)間  xxxx年x月x日
受傷害部位  Xxx部位 職業(yè)病名稱(chēng)  
接觸職業(yè)病危害崗位   接觸職業(yè)病危害時(shí)間  
受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述（可附頁(yè)） 李老四于xxxx年x月x日到xxxxx（公司、企業(yè)、工廠(chǎng)）務(wù)工，職務(wù)xxx（什么工種），月平均工資xxx元（工資計件月平均工資xxxx元）。Xxxx年x月x日x時(shí)左右，李老四在操作xxx（做什么）時(shí)，因xxxx（什么）不慎受傷到什么（部位）。送到哪里治療（先到那里治療，后到那里確診）。（受傷時(shí)最好有現場(chǎng)證明人）
(受傷害職工或親屬意見(jiàn))申請事項：
 所填情況屬實(shí)，申請工傷認定。                                                           
申請人簽字：李老四        
xxx 年xx 月xx  日
用人單位意見(jiàn)：   
所填情況屬實(shí)，同意申請工傷認定。                                                                
經(jīng)辦人簽字:xxxx  （公司法人或人事主管）                                       
xxxx公司（公章）                                               
xxx年xx月xx 日

相關(guān)閱讀

首席律師

首席律師介紹 劉江，來(lái)自四川達州，現居重慶市渝中區；中華全國律師協(xié)會(huì )會(huì )員；CCTV網(wǎng)絡(luò )電視法制頻道會(huì )員；美國格理集團法律團成員；百度知道、華律網(wǎng)、找法網(wǎng)、法律快車(chē)網(wǎng)等多家大型法律網(wǎng)站特邀推薦律師；達州律師網(wǎng)首席律師、創(chuàng )辦人。 劉江從政...【詳細介紹】