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工傷認定申請表

來源：作者：時間：2013-07-09

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工傷認定申請表

工傷認定申請表
申請人：企業名稱（工商執照為準）
受傷害職工：李老四
申請人與受傷害職工關系：職工
填表日期： xxxx年xx月xx日　

職工姓名	李老四	性別	男	出生日期	1966年x月x日
身份證號碼	123xxxxxxxxxxxxxxx			聯系電話	12345678900
家庭地址	農工省農民縣好人街11號			郵政編碼	1234567
工作單位	Xx公司（工商執照為準）			聯系電話	法人電話11111111
單位地址	詳細地址			郵政編碼	7654321
職業、工種或工作崗位	操作員			參加工作時間	到公司時間
事故時間、地點及主要原因	事故時間：xxxx年x月x日，地點：xxx，受傷主要原因：本什么傷到什么。			診斷時間	xxxx年x月x日
受傷害部位	Xxx部位			職業病名稱
接觸職業病危害崗位				接觸職業病危害時間
受傷害經過簡述（可附頁）	李老四于xxxx年x月x日到xxxxx（公司、企業、工廠）務工，職務xxx（什么工種），月平均工資xxx元（工資計件月平均工資xxxx元）。Xxxx年x月x日x時左右，李老四在操作xxx（做什么）時，因xxxx（什么）不慎受傷到什么（部位）。送到哪里治療（先到那里治療，后到那里確診）。（受傷時最好有現場證明人）
(受傷害職工或親屬意見)申請事項：所填情況屬實，申請工傷認定。申請人簽字：李老四 xxx 年xx 月xx 日
用人單位意見：所填情況屬實，同意申請工傷認定。經辦人簽字:xxxx （公司法人或人事主管） xxxx公司（公章） xxx年xx月xx 日

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